Información importante sobre COVID-19 y personas con deficiencias de la coagulación

A raíz de la situación global y que vive nuestro país también, queremos comunicarles que en estos momentos el Programa Nacional de Hemofilia se coordina para facilitar la entrega de factor. Los pacientes deberán contactar a su médico tratante de manera habitual, y en aquellos centros de atención donde no esté disponible el médico, deberán dirigirse a farmacias a retirar su terapia directamente. De igual manera se intentará entregar dosis por tiempos más prolongados, en los casos que sea posible.

Los coronavirus pertenecen a una amplia familia de virus que circulan entre los animales, incluso entre los seres humanos, y que pueden causar enfermedades. Los coronavirus humanos son bien conocidos y provocan infecciones que van desde trastornos leves como el resfriado común hasta padecimientos graves que causan complicaciones respiratorias como la neumonía. Entre los coronavirus que provocan estas enfermedades graves se cuentan el coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS CoV) y el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS CoV).

El virus causante del COVID-19 es un virus nuevo para la salud pública y, en consecuencia, hay mucho que aprender sobre él. La información científica actual sobre la transmisión del COVID-19 se basa en gran medida sobre lo que se conoce acerca de virus similares. Los análisis del brote en China ofrecen cierta información sobre la distribución etaria de las personas afectadas, el espectro de la enfermedad, la gravedad y los síntomas.

Actualmente no existe un riesgo conocido para la sangre, los hemoderivados y los productos derivados de plasma. La última postura sobre el potencial de transmisión a través de la sangre la publicó el 27 de febrero la Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos. Con base en su tamaño relativamente grande (120 nm de diámetro) y su estructura, que incluye una envoltura lípida, el virus causante del COVID-19 sería inactivado mediante tratamiento con solventes/detergentes (S/D) y/o eliminado mediante nanofiltración, dos métodos que forman parte del proceso de fabricación de concentrados de factor de coagulación adquiridos en Chile (aunque algunos productos no se someten a nanofiltración).

La mejor manera de prevenir la infección es evitar exponerse a cualquier fuente de transmisión. Entre las medidas de prevención se cuentan las siguientes:

• Lavarse las manos frecuentemente, con agua y jabón, por lo menos durante 20 segundos.
• Utilizar desinfectante de manos es una alternativa al agua y jabón.
• Evitar tocarse ojos, nariz y boca sin antes haberse lavado las manos.
• Evitar el contacto cercano con personas sintomáticas (que tosen o estornudan).
• Permanecer en casa si se sintiera enfermo(a) o si se decreta cuarentena.
• Cubrir la tos o el estornudo con la parte interior del codo.
• Limpiar y desinfectar objetos y superficies que se tocan con frecuencia.

Las siguientes son las recomendaciones emitidas por el Consejo Asesor Médico y el Comité sobre acceso, suministro y disponibilidad de productos de tratamiento de la Federación Mundial de Hemofilia (FMH), para pacientes que utlizan tratamiento de concentrado de factor derivado plásmatico:

1. Hasta ahora no se han detectado perturbaciones en el suministro de productos derivados de plasma. En esta etapa, la principal preocupación es un decremento en la recolección de plasma al inicio del proceso de producción de productos derivados de plasma. 
2. La donación de sangre y plasma sigue siendo un proceso seguro, y la necesidad de donaciones de plasma es mayor que nunca. El apoyo de actuales y nuevos donantes es indispensable para mantener un suministro adecuado de sangre y plasma durante esta pandemia.
3. En el caso de pacientes que reciben tratamiento con otros hemoderivados que no son inactivados viralmente (por ejemplo: crioprecipitado, plaquetas), las decisiones de tratamiento deberían basarse en un análisis del riesgo/beneficio médico que equilibre la seguridad de no administrar tratamiento en caso de un episodio hemorrágico y cualquier riesgo residual de contraer otra infección.

Para pacientes con hemofilia que actualmente reciben tratamiento con FEIBA, FVIIa o emicizumab:

1. No hay motivo para modificar el régimen de tratamiento recomendado.
2. En esta etapa, no hay motivo para temer una escasez de productos de tratamiento, problemas de fabricación o interrupción en la cadena de suministro.
3. Si el suministro en casa o en el hospital fuera limitado, comunicarse con nosotros.
4. Si se administra tratamiento en el hogar, no pedir más productos de reemplazo de los razonablemente necesarios. No obstante, sería prudente contar con unas cuantas dosis adicionales para uso en el hogar, en caso de que llegaran a presentarse retrasos o perturbaciones en la entrega de los productos.

[Actualizado] Riesgos si usted tuviera una infección por COVID-19 y un trastorno de la coagulación

• Esta es una enfermedad potencialmente mortal con un espectro amplio, desde ausencia de síntomas hasta neumonía grave y secuelas sistémicas mortales. Si bien personas mayores y aquellas con factores de riesgo identificados corren un mayor riesgo de enfermar grave y mortalmente, niños y adultos jóvenes también podrían enfermar gravemente, aunque con menor frecuencia.
  • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html
• Los factores de riesgo abarcan otras enfermedades sistémicas, entre ellas hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, e inmunodepresión.
• Las personas con hipertensión no deberían suspender su medicamento. Las pruebas actualmente disponibles no apoyan cambios en el manejo de la hipertensión.
• A medida que el COVID-19 evoluciona se activan las vías de la coagulación como parte de la respuesta inflamatoria del huésped para limitar la infección viral. De manera específica, los dímeros D, productos de la fibrina conforme esta se degrada en los coágulos, se presentan elevados en muchos casos de pacientes con COVID-19 hospitalizados. Los dímeros D son un indicador de formación y degradación de coágulos (trombos).
• La enfermedad más grave del COVID-19 podría dar lugar a coagulación intravascular diseminada (CID) manifiesta, relacionada con una mortalidad elevada. La CID es una coagulopatía que puede surgir de la respuesta inflamatoria sistémica al virus y los tejidos dañados a causa de la infección. En la CID se observan disminución de plaquetas, pruebas de laboratorio prolongadas (TP y TTPA), y disminución del fibrinógeno.
  • En los casos de todas las personas que evolucionan hasta presentar signos o síntomas de CID se recomienda una estrecha vigilancia para evitar hemorragias y trombosis.
  • Se están recomendando anticoagulantes (ejemplo: heparina de bajo peso molecular) como parte de los protocolos de tratamiento para pacientes con dímeros D elevados e infección grave. El uso de anticoagulantes debería estar acompañado de terapia de reemplazo de factor.
  • Si se presentara un evento trombótico en un paciente con hemofilia será importante un informe detallado (que incluya situación respecto al COVID, pruebas diagnósticas de laboratorio y de imágenes, terapia de reemplazo).
• Si se diagnosticara COVID-19 debería continuarse la profilaxis con terapia de reemplazo de factor, y si se hospitalizara debido a una infección grave podría ser necesario considerar mayores concentraciones mínimas, como si se administrara tratamiento para un traumatismo mayor.
• Se desconoce el riesgo de complicaciones trombóticas para pacientes con hemofilia que actualmente reciben tratamiento con terapias sin factor de reemplazo, entre ellas emicizumab u otros agentes experimentales (ejemplo: fitusirán, anti-IVFT), en presencia de infección por COVID-19.
  • En personas con hemofilia A que reciben emicizumab se desconoce la manera en la que el fármaco podría interactuar con la coagulopatía causada por la infección y se recomienda una estrecha vigilancia para evitar trombosis.
  • La profilaxis debería continuarse y, si se hubieran omitido dosis, debería tomarse en consideración el emicizumab de vida media prolongada (~30 días), dado que permanecerá presente y activo durante un periodo prolongado.
  • Debería valorarse a los pacientes a fin de determinar si necesitarán más terapia de reemplazo de factor de coagulación.
• Podrían considerarse anticoagulantes, con base en los protocolos de tratamiento recomendados.
• En pacientes con inhibidores del FVIII que reciben emicizumab, deberán tomarse precauciones adicionales en caso de que requieran CCPA debido a la interacción conocida entre los fármacos emicizumab y CCPA.
  • https://www.hemlibra.com/hcp/safety.html?c=hea165155ea50d&gclid=EAIaIQobChMI7sT20bvG6AIVlddkCh3lFAG0EAAYASACEgI-2vD_BwE&gclsrc=aw.ds

• Se debe estar consciente de que algunos ensayos de coagulación de una etapa, como el TTPA, que se utilizan con frecuencia para el diagnóstico y la vigilancia de pacientes con CID, sobrevaloran la coagulación en pacientes que reciben emicizumab y por ende podrían ocultar una coagulopatía.
• Los pacientes con trastornos de la coagulación de todas las gravedades (leves, moderados, graves) y la enfermedad del COVID-19 deberían ser elegibles para todas las terapias disponibles que pudieran requerirse dependiendo de su estado (ejemplo: apoyo respiratorio, oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO por su sigla en inglés, hemofiltración).
• El que una persona tenga hemofilia no debería ser motivo para no administrarle tratamiento invasivo para el COVID-19.

Medidas específicas para personas con hemofilia a fin de reducir la exposición al SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19

1. Todas las medidas para reducir la exposición a personas con COVID-19 deberían promoverse de manera proactiva entre todas las personas con Hemofilia con comorbilidades (enfermedad cardiovascular, hipertensión, obesidad, diabetes, VIH, edad avanzada), o que reciban esteroides y otros fármacos potentes supresores del sistema inmunológico.
2. Reducir al mínimo la exposición a toda persona, incluso aquellas consideradas de bajo riesgo y niños, es la mejor manera de prevenir la infección. Aislarse en su lugar de residencia y el distanciamiento físico son las herramientas más importantes para este fin.
3. Minimizar la necesidad de visitar a profesionales de la salud en hospitales o consultorios. La atención no urgente y las cirugías programadas deberían posponerse.
4. El paracetamol (acetaminofén) reduce la fiebre sin inhibir la respuesta inflamatoria necesaria para combatir al coronavirus y se recomienda para las personas con trastornos de la coagulación.
5. La dosis de paracetamol (acetaminofén) no deberá superar 60mg/kg/día o 3g/día, dado que en dosis mayores ocasiona daño hepático.
6. Generalmente no se recomiendan ni el ibuprofeno ni otros fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE) para personas con hemofilia ya que podrían incrementar la hemorragia debido a que inhiben la función plaquetaria. Además se ha señalado que el ibuprofeno, en particular, podría ya sea empeorar el COVID-19 o incrementar el riesgo de infección por el SARS-CoV-2 debido al aumento del receptor de entrada, la enzima 2 convertidora de la angiotensina. Sin embargo, las pruebas que apoyan esta teoría son limitadas por ahora.
7. Recordar que medidas higiénicas específicas, tales como lavarse las manos con jabón frecuentemente, no tocarse la cara, no diseminar la tos, y mantener por lo menos 2 metros de distancia de otras personas, son esenciales a fin de evitar la transmisión del coronavirus.

Otras medidas específicas en caso de admisión hospitalaria de un paciente con trastornos de la coagulación infectado con COVID-19

1. Buena comunicación entre el hospital al que ingresa, el paciente y el Centro de Hemofilia donde se atiende (específicamente del médico tratante).
2. Hacer arreglos para la terapia de reemplazo / garantizar el acceso venoso.
3. Informar al equipo si el paciente recibiera tratamiento con emicizumab (debido al riesgo de manejo inadecuado y de malinterpretación de los análisis de laboratorio hemostáticos por parte de profesionales de la salud no familiarizados con este fármaco).
4. Si se llegara a contraer la infección del COVID-19, algunos médicos recomiendan terapia profiláctica y el mantenimiento de concentraciones de factor más elevadas como precaución ante una posible hemorragia pulmonar debida al grave daño que causa el SARS-CoV-2, y al incremento de la presión sanguínea en el cerebro producida por la fuerte tos y el sonarse la nariz, los cuales también podrían provocar una hemorragia. Se han reportado casos con pruebas que apoyan lo anterior.

Debido a que constantemente se publican nuevos reportes sobre el COVID-19, como Sociedad Chilena de la Hemofilia estaremos atentos a futuras publicaciones de la Federación y comunicados oficiales, por lo que ésta información será actualizada conforme sea necesario.